今日我們來講下，我們樂之近期照顧康復(fù)的一位糖尿病患者的康復(fù)過程，本期的患者曾婆婆（女/87歲）患者特征：糖尿病，胸椎骨折，雙上肢肌力3+級，雙下肢4-級，肌肉萎縮不能行走。曾婆婆的兒子，通過朋友介紹，找到了我們樂之，我們安排了（護(hù)士，營養(yǎng)師，康復(fù)師）針對性的對曾婆婆制定了：照護(hù)計劃，營養(yǎng)餐單，康復(fù)計劃。

1.護(hù)士:上門評估老人身體狀況制定護(hù)理方案，每日跟進(jìn)服務(wù)、每周回訪、每月上門，全程跟進(jìn)服務(wù)，同時記錄曾婆婆每月的血糖變化。

2.康復(fù)師:制定上肢訓(xùn)練、腰背核心訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練的康復(fù)鍛煉方案，給出具體的康復(fù)時長以及次數(shù)后由護(hù)理員實施。

3.營養(yǎng)師: 上門搭配合理飲食餐單，護(hù)理員根據(jù)營養(yǎng)餐單去制定曾婆婆的餐食，餐后血糖控制在8-11mmol/L。

4.護(hù)理員: 每天根據(jù)康復(fù)師給的鍛煉方案為老人進(jìn)行肢體訓(xùn)練，護(hù)理老人日常生活，同時每日詳細(xì)記錄老人情況，通過系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理記錄，并及時在護(hù)理群進(jìn)行反饋。

通過半年時間的照護(hù)，曾婆婆核心肌力、四肢肌力軀體和協(xié)調(diào)能力逐漸增強(qiáng)，現(xiàn)已能扶著助行器自行走動。